高レベル放射性廃棄物貯蔵管理センターにおける換気設備の停止の原因と対策について

2015年6月9日にお知らせした内容

原因及び再発防止対策

　その後、本事象が発生した原因について調査を行ってまいりましたが、本日、原因及び再発防止対策を取りまとめましたので、お知らせします。

原因

　事象発生時の作業内容を確認した結果、電源系統の点検に伴う準備として、2系統から受電している電源系統の切り替え作業を行っていた際、誤って点検対象以外の遮断機（スイッチ）を「切」操作したことにより、換気設備が停止したことを確認しました。（その後、停止した換気設備については、手順書どおりに操作し、順次起動して復旧したことを確認）
　原因について調査した結果、手順書に従い操作対象となる遮断器の確認が不十分だったことに加え、誤って操作した点検対象以外の遮断器と点検対象の遮断器は、近い場所に配置されていたうえ表示が識別しにくいこと、銘板に関する教育が行われていなかったため誤って操作を行ったものと推定しました。

再発防止対策

• 電源系統の操作など、重要な作業については、二人操作によるダブルチェックを行う体制に改め、その旨社内規定に定めるとともに、操作手順にも反映することとしました。
• 識別しにくい遮断器の銘板に対して、銘板付近に補足情報（負荷先の表記など）を記載するとともに、操作手順書にも銘板に追記した補足情報を追記しました。
• 操作員の技能確認に、機器名称・機器付番規則についての知識を確認することを社内規定に定めるとともに、機器操作時には、対象物と操作内容の確認を、3wayコミュニケーションを用いて確実に復唱を行うこととし、その旨を社内規定に定めることとしました。