B情報

ウラン・プルトニウム混合酸化物貯蔵建屋における
非常用無停電交流電源装置の１台停止について

　8月17日（月）ウラン・プルトニウム混合酸化物貯蔵建屋において、電源系統（Ａ系）の点検のため、非常用無停電交流電源装置の給電切替を実施していたところ警報が発報し、調査の結果、8月18日（火）1時57分ごろ、2系統ある非常用無停電交流電源装置^※のうち１系統（Ａ系）が、前日20時ごろ実施した操作の誤りにより停止していたことを確認しました。非常用無停電交流電源装置（Ｂ系）については、異常のないことを確認しました。
　また、非常用無停電交流電源装置（Ａ系）に接続された機器は設備点検のため電源を切っており、動作しない状態でした。
　非常用無停電交流電源装置（Ａ系）は、本日復旧しております。
　なお、本事象に伴う周辺環境への影響はありません。

※　非常用無停電交流電源装置：外部電源が喪失した場合に給電を継続する装置

概要図参照（ＰＤＦ）

その後の調査の結果、原因及び再発防止対策は以下の通りです。
○原因　当直員が電源スイッチを「入」の状態で保持するところを「切」にしてしまったため、非常用無停電交流電源装置（Ａ系）が停止しました。　なお、電源スイッチの「切」操作が行われた要因は以下のとおりです。
	(1)	作業手順書に「入」を確認する手順が記載されていなかった
	(2)	電源スイッチの「切」操作を多く行ったことにより「思い込み」が生じた

○	再発防止対策
	(1)	分かり易い作業手順書作成
		操作がない「状態確認」の項目についても確認を行う手順を作業手順書に明記することとし、手順書の作成方法を定めたマニュアルの改正を行いました。
	(2)	マーキングによる識別
		作業員の集中力の低下や思い込みが生じないよう、「操作のない状態維持の操作禁止札」や「重要操作項目に関する手順」については、マーキング（カラーマーカーによる色づけ）による識別を義務化することについてマニュアルの改正を行いました。