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１．発生日時
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(1)平成１３年４月１１日 １６時２０分：
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建屋換気設備建屋送排風機の一時停止
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(2)平成１３年４月１２日 ７時４５分：
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第１非常用ディーゼル発電機Ａの周波数変動
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２．事象
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(1) 建屋換気設備建屋送排風機の一時停止
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平成１３年４月１１日、使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設において、保安規定に基づく月１回の第1非常用ディーゼル発電機（以下「Ｄ／Ｇ」という。）の施設定期自主検査のために２系統（Ａ，Ｂ）あるうちのＤ／Ｇ−Ａの手動起動試験を実施した。
そのときの建屋送排風機（以下「送排風機」という。）は、３系統（Ａ，Ｂ，Ｃ）あるうちのＢ，Ｃ運転であった。
手動起動試験終了後、１６時２０分、電源母線復旧操作中に操作員がしゃ断器を誤操作し、Ｄ１母線、Ａ母線、Ｅ母線を停電させたため、その系統に接続していた運転中の送排風機Ｃ及び安全冷却水系冷却水循環ポンプＣが停止した。
事象発生時の電気設備系統概要図を添付資料−１に示す。
Ｂ母線については停電しておらず施設の運転に影響はなかった。また、Ａ母線の停電によりＤ／Ｇ−Ａが直ちに自動起動し、安全冷却水系冷却水循環ポンプＡが自動起動した。
その後、１６時２２分、送排風機Ｃ停止の影響で建屋差圧が減少し、インターロックで送排風機Ｂが停止した。
これにより、運転中の送排風機（Ｃ，Ｂ）が一時的に全台停止したが、Ｄ／Ｇ−Ａ負荷の自動起動機器が正常に起動していることを確認後、送排風機Ａを５分後の１６時２７分に手動起動し、復旧した。
周辺への影響に関しては、換気筒モニタ、モニタリングポスト及びエリア・ダストモニタの指示値により、異常のないことを確認した。
さらに、送排風機Ｂについては、警報対応手順書に基づき現場点検を実施し、異常のないことを確認後、１７時３５分に手動起動し、送排風機Ａ、Ｂの２系統運転とした。
建屋換気設備概要図を添付資料−２に示す。
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(2) 第１非常用ディーゼル発電機Ａの周波数変動
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建屋換気設備の送排風機一時停止の対策を実施するまでの間、送排風機は、片系の電源母線が停電しても全ての送排風機が停止しないことを確認してあるＡ、Ｂ運転で運用することとし、Ａ母線が停電しても送排風機Ｂが停止しないことの確認試験を行うこととした。
４月１２日７時４５分に確認試験を実施し、送排風機Ａ、Ｂ運転状態で、Ａ母線を停電させ、送排風機Ａが自動起動するとともに送排風機Ｂが停止することなく安定運転することを確認した。
このとき、Ｄ／Ｇ−Ａから受電して動作する機器は、正常に自動起動したが、Ｄ／Ｇ−Ａの周波数が目標の５０Ｈｚに対し、低めの約４５Hzを示す事象が発生した。その後、Ｄ／Ｇ−Ａの負荷状態により４５Hz〜５０Hzの範囲で変動することが分かった。
４月１３日に、動作不良が考えられたＤ／Ｇ−Ａの周波数を制御する調速機（以下「ガバナ」という。）を取替え、Ｄ／Ｇ−Ａの自動起動試験を行い、機能が正常であることを確認した。
Ｄ／Ｇ及びガバナの外観図を添付資料−３に示す。
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３．原因
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(1) しゃ断器誤操作の原因
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今回の誤操作の原因について、操作に関わった操作員、操作手順書、作業環境等の観点から調査した。調査結果を以下に示す
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1)
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操作員は、操作手順書の「操作内容・手順」のしゃ断器を操作すべきところを「注意事項」に記載されていた別のしゃ断器を誤認して操作した。
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2)
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操作手順チェックシートの確認責任者は、操作手順の順番に従ってチェックを進め、操作員に対し操作の指示をしたが、しゃ断器操作時、操作場所におらず、指示した内容を操作員が認識しているか確認すべきところを確認しなかった。
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3)
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操作手順書は、「操作内容・手順」と「注意事項」に分けて記載されているが、時系列的に同じ横並びで記載されていたため、「注意事項」の内容を手順の内容と誤認する可能性があった。
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4)
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制御室の温度、照明は正常であり、作業の錯綜等もなかったことから作業環境は良好であった。
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以上の結果から、今回の誤操作の原因は、操作手順書の「操作内容・手順」と「注意事項」が分けて記載されているが、それぞれが時系列的に同じ横並びで記載されていたため、操作員は本来、「操作内容・手順」項目の受電しゃ断器を「入」にすべきところを、誤って「注意事項」項目の連絡しゃ断器を「切」にしたことにあることが分かった。
また、再度、操作員に対しては確認及び指差呼称の徹底、教育訓練の充実を、確認責任者に対しては役割の重要性の認識の徹底を行い、再発防止策を行う必要があると判断した。
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(2) 建屋換気設備建屋送排風機の一時停止の原因
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建屋差圧のインターロックによる送排風機の一時停止の原因について、以下の確認調査を実施した。
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1)
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建屋差圧検出の異常
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建屋差圧検出の異常については、事象発生前、送排風機Ａ手動起動後の建屋差圧計の指示値が正常値を示していることにより異常のないことを確認した。また、建屋差圧計の屋外検出口が強風等の影響をうけていないことを確認した。
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2)
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建屋差圧減少
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建屋差圧減少については、風量バランスの崩れ及び外気流入等による影響に分けて調査を行った。
風量バランスの崩れについては、送排風機の風量調整ダンパの開度を調査した結果、風量調整ダンパの開度目盛に取付けられたマーキングと開度指針を合わせる精度が高くないため、送排風機の分解点検時に一旦全閉し、点検後、その開度を元に戻しているが、戻し具合により、開度設定が変わる可能性があること、また事象が発生した送排風機は昨年分解点検を実施していることを確認した。
外気流入等による影響については、事象発生前後に管理区域と非管理区域との間の扉の開放がなかったこと及び給気フィルタユニットの扉の開放がなかったことを確認した。しかし、事象発生当日、建屋の扉を頻繁に開閉する作業があり、建屋差圧が小さ目に推移していた。
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3)
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事象の再現確認試験
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事象発生時と同様に送排風機Ｂ・Ｃ運転から送排風機Ｃを手動停止し、事象の再現確認試験を行った結果、事象発生時と同様の量で建屋差圧が減少することを確認した。
また、再現確認試験時の送排風機Ｂ・Ｃ運転時の建屋差圧は、事象発生時と異なり建屋の扉を頻繁に開閉する作業がない時間帯であり、建屋差圧が大きく維持されていたため、送排風機停止のインターロック設定値まで建屋差圧が減少しなかった。
さらに、送排風機Ｂ単独運転時の減少量がＤ／Ｇ−Ａ自動起動試験時の送排風機Ａ・Ｂ運転からＡ単独運転時の減少量と比較し、大きいことも判明した。
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4)
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送排風機２系統運転での建屋差圧確認
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送排風機Ａ、Ｂ、Ｃの２系統運転の組み合わせを変えて、風量及び建屋差圧を確認した結果、送排風機Ｂ・Ｃ運転時は、送排風機Ａ・Ｃ運転時及び送排風機Ａ・Ｂ運転時よりも建屋差圧が小さいことを確認した。
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以上の調査結果から本事象は、送風機Ｂ及び送排風機Ｃの分解点検を実施した後の復旧の際に、風量調整ダンパの開度がずれ、送風量と排風量のバランスが崩れた結果、１）送排風機Ｂ・Ｃ運転時の建屋差圧が小さくなっていたこと、２）送排風機Ｂ単独運転移行時の建屋差圧減少量が大きくなっていたこと、に加えて、事象発生当日、建屋の扉を頻繁に開閉する作業があり、更に建屋差圧が小さい状態であったことが重なり、今回の送排風機の一時停止に至ったことが分かった。
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(3) 第１非常用ディーゼル発電機Ａの周波数変動の原因
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1)
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周波数変動の原因究明のための調査
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周波数変動の原因を究明するため、Ｄ／Ｇ−Ａの周波数調整機能・設備を次の
・制御計装関係の「制御系」
・駆動系である「機関（ガバナ、リンク装置、燃料系）」
・設備設計・運用に係る「過負荷、容量不足」
に分けて要因分析に基づく調査を行い、周波数変動の原因の絞り込みを行った。
調査の結果、ガバナ以外は異常のないことを確認できたことから、周波数変動の原因はＤ／Ｇ−Ａに付属されているガバナの動作不良であると判断した。
このため、ガバナの詳細調査を行うとともに、作動油をガバナから抜取り、油分析を行うことにした。
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2)
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ガバナ動作不良の原因調査
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ガバナ動作不良の原因調査にあたっては、まず要因を分析することともに、動作確認試験及び分解点検を実施した。
動作確認試験及び分解点検結果から、ガバナ単体としての機能に異常はないことが分かったが、要因分析の過程で、ガバナ内の動作部に異物が挟まると、一時的に動作不良となる可能性がある場所が摘出された。
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3)
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ガバナ作動油の調査
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先に抜取った分析用作動油の分析結果では、動粘度、全酸価等に異常はなかったが、微細な繊維質の異物が見受けられた。
また、作動油とともに異物がガバナに入ることで一時的に動作不良を起こす可能性があることが分かったことから、作動油のうち、先に抜き取った分析用油の残り（共用の油受缶内に保管）についても異物調査を行った結果、油受缶からは、数ミリメートル〜数ミクロン程度の異物が多く見つかったが、Ｄ／Ｇ−Ａのガバナの作動油の中に混入していた異物を特定するまでには至らなかった。
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4)
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ガバナ作動油中の異物混入要因調査
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ガバナ作動油中の異物混入要因を調査するために、ガバナ分解点検時の異物管理状況及びガバナ作動油給油手順を調査した。
その結果、前回実施した定期点検時におけるＤ／Ｇ−Ａのガバナ作動油入れ替え時に、ガバナ作動油を給油するために用いる小出し容器について、通常行うべき異物洗浄の手順を実施しないまま用いていたことが判明したことから、前回の定期点検時に、小出し容器の中の異物が作動油とともにガバナに持ち込まれたものと推定した。
なお、Ｄ／Ｇ−Ｂについては、通常行う異物洗浄の手順で実施していたことを確認した。
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5)
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考察
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以上の調査結果から、Ｄ／Ｇ−Ａの周波数変動の原因は、ガバナの動作不良であることを確認した。
ガバナの動作不良に対して、動作確認試験、分解点検及び作動油分析の調査を実施した結果、ガバナ本体に異常はなかった。このため、ガバナ内の動作部に異物が挟まると、一時的に動作不良となる可能性だけが残った。これにより、ガバナ動作不良の原因は、ガバナ作動油の中の異物であると推定した。
また、ガバナ作動油の中の異物は、新作動油及びガバナ内部部品のものである可能性は少ないが、前回の当該ガバナ作動油入替作業時に通常行うべき異物洗浄の手順を実施しないままの小出し容器を用いたことを確認したため、その作業時に異物が混入した可能性が高い。
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４．対策
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(1) しゃ断器誤操作の対策
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誤操作の原因について、調査・分析した結果、直接的には、操作手順の誤認であることが判明したため、手順書の改訂等を直ちに実施するとともに、同様のヒューマンエラーを防止するための策として、以下の事項を実施することとした。
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1)
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操作手順書の見直し
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操作手順書の注意事項欄について、誤認されるおそれのある記載の有無を確認するため、使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設に係る全操作手順書５４７件について、注意事項欄の確認項目で操作可能な項目を抽出し、それに基づき操作を行った場合、結果が操作手順内容と異なるものがないかどうか総点検を行った。
点検の結果、誤認のおそれがあると確認された４件の操作手順書の計１２ヵ所について、誤認操作することがないよう、操作手順とその結果による確認内容を時系列的に表記する方法に改訂した。
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2)
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関係者の周知徹底
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今回の事象と誤操作の再発防止対策について、再処理・貯蔵管理センター内の運転直員を含む関係者全員に周知徹底した。
また、プール水冷却系などの安全系と電源切替等の重要な操作については、運転直員について操作手順の意味について再教育を行い、教育者が理解度を確認することとした。
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3)
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操作時のダブルチェックの実施
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プール水冷却系などの安全系と電源切替等の重要な操作については、操作員と確認責任者の２名により操作対象機器、操作内容を確認するダブルチェックを実施する。また、操作の確実な実施及び周囲への注意喚起のため、操作員に操作時の指差呼称を徹底させる。
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4)
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教育訓練
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ヒューマンエラー防止対策資料を作成し、操作関係者を対象に教育を実施する。年度計画に基づいた教育訓練（手順書の読み合わせ、操作訓練等）に改訂手順書及びダブルチェック体制を織り込んで実施する。
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5)
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委員会の設置
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再処理事業所においては、誤操作防止の重点対策について、早急に方針を定め実施するための緊急対策委員会を設置して、間違いにくく、使いやすい標準の操作手順書を作り、操作体制や作業現場の改善、教育訓練の充実等について検討を進めている。
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(2) 建屋換気設備建屋送排風機の一時停止の対策
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建屋換気系風量バランスの崩れに対して、送排風機Ａ、Ｂ、Ｃ各単独の運転で、過去１年間の差圧変動のバラツキを考慮しても、建屋差圧が確保できるよう、送排風機Ｂ、Ｃについて、建屋換気系の入口側である送風機風量調整ダンパの開度を絞るとともに、出口側である排風機風量調整ダンパの開度を開け、建屋差圧が大きくなる方向に調整を行った。
今後は、建屋差圧データの動向を日常パトロール時の採取データから管理するとともに、年１回の定期点検時においては、送排風機Ａ、Ｂ、Ｃの単独運転時の風量バランスを確認し、必要に応じ調整を実施する。
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(3) 第１非常用ディーゼル発電機Ａの周波数変動の対策
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Ｄ／Ｇ−Ａについては、ガバナを交換して調整を行った上、無負荷ガバナ動作試験、負荷ガバナ動作試験、自動起動試験を行い非常用電源設備としての機能が健全であることを確認した。
ガバナ動作不良の原因は、ガバナ作動油の中の異物であると推定し、異物混入の可能性を調査したところ、異物洗浄を実施していない小出し容器を使用していることを確認したため、今後は、作業の受注会社に作動油小出し容器の洗浄の手順を明確にしたものに改善させ、洗浄手順を確実に実施させるとともに、当社が立会して確認する。
また、新作動油に異物が混入した場合でも、給油作業時はフィルタを使用して小出し容器に入れているため、異物混入を防ぐことができる。
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５．水平展開
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再処理事業所について、以下の通り、水平展開を実施した。
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(1) 操作手順書の見直し
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操作手順書の注意事項欄について、使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設で実施した内容と同様の総点検を実施した。
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廃棄物管理施設に係る操作手順書
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全操作手順書５０３件について点検を行い、誤認のおそれのあると確認された２件の手順書について、誤認操作することがないよう、操作手順とその結果による確認内容を、時系列的に表記する方法に改訂した。
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2)
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放射線管理設備に係る操作手順書
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全操作手順書４件について点検を行い、誤認のおそれのないことを確認した。
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3)
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再処理工場本体（建設中）に係る操作手順書
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試運転に備えて今後作成することとしており、今回の見直し内容を反映することとした。
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(2) 操作時のダブルチェックの実施
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再処理・貯蔵管理センター内全施設について、より確実な操作を行うため、プール水冷却系などの安全系と電源切替など重要な操作は、操作員と確認責任者の２名により操作対象機器、操作内容を確認するダブルチェックを行うこととした。
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(3) 建屋換気設備一時停止対策
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1)
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廃棄物管理施設
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廃棄物管理施設では建屋差圧変化を検知し、風量調整ダンパを自動制御し、建屋差圧を調整するシステムになっているため、同様の原因による事象が発生することはない。
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2)
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再処理工場本体（建設中）
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再処理工場本体の各建屋の換気設備についても、建屋差圧変化を検知し、開度制御ダンパを自動制御し、建屋差圧を調整するシステムになっているため、同様の原因による事象が発生することはない。
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(4) ディーゼル発電機周波数変動対策
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予備電源用ディーゼル発電機を設置している廃棄物管理施設については、使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設と同様に定期点検時の作業において今回作成した異物混入防止の手順書を適用することとする。
また、今後、第２非常用ディーゼル発電機及び運転予備用ディーゼル発電機を設置する再処理工場本体についても、同様の手順書を適用することとする。
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(5) 教育訓練
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再処理・貯蔵管理センター内各部の年度計画に基づいた教育訓練（手順書の読み合わせ、操作訓練等）に改訂手順書及びダブルチェック体制を織り込んで実施する。
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６．添付資料
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（１） 使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設 電気設備系統概要図
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（２） 使用済燃料の受入れ施設及び貯蔵施設 建屋換気設備系統概要図
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（３） 第１非常用ディーゼル発電機Ａ 全体外観図及びガバナ拡大図
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